云南医改讯 紧密型医联体（也称医共体）是最看好的县域医联体组织形式，是被国家及其相关部门认可的医联体先进典型。城市是以深圳罗湖为代表，县域是以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表。自国家卫计委颁发医联体《指导意见》，到李克强总理为罗湖医联体点赞，再到国务院召开常务会议部署医联体工作、国务院办公厅颁发医联体《指导意见》，并在深圳召开《全国医联体建设现场推进会》，前后只有半年左右的时间。由此可见，国家对建医联体，尤其是对罗湖、天长等先进的医联体模式建设和推广的重视程度前所未有。
一、我县医联体建设和发展情况
为加快推进鲁甸县县域医疗共同体建设，改善群众就医体验，提升群众的获得感，根据《云南省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》和市政府“1234”战略定位要求，我县紧紧围绕建立责权统一、功能完备、管理规范、运转高效的县域医联体管理模式这一目标，立足不断满足群众就医需求、改善群众就医感受这一出发点，县人民医院、县中医医院分别加入昭通市人民医院医联体、昭通市中医医院医联体，县妇幼保健院加入昆明市妇幼保健院医联体，实现了县级公立医院全部加入上级医疗联合体，由过去的竞争关系变成现在的合作关系，有效提升了县级医疗机构医疗服务水平；
同时，针对县域内医联体建设工作，由县卫计局组织多批次相关人员对县域内医疗卫生机构进行资源普查，结合灾后恢复重建项目竣工验收和人员规范管理工作，对各医疗卫生单位的基础设施、医疗设备、人才结构进行了全面摸底，同时与基层一线的医务工作者进行座谈，倾听他们的意见建议，在深入调研的基础上，借鉴医改先进地区的经验和做法，以资源优化配置和重塑分级诊疗格局为目标，紧扣医联体内分工与协作这一核心要素，在资源整合模式、利益分配机制和配套政策完善等方面提升政策精准度和有效性，积极探索出一套具有鲁甸特色的医联体服务模式。
二、存在的问题
我县医联体建设工作在县级医院与上级医院联盟建设上虽然取得了一些成效，但仍处于初步探索阶段，距离形成“以患者为中心、以健康为中心，预防、诊断、治疗到康复的一体化全链条医疗服务目标”仍有较大的差距。
（一）牵头医院综合实力不强。两家县级龙头医院硬件设施不够、高素质专业技术人才缺乏、学科建设滞后，综合实力不强，社会影响力不大，县级医院整体服务能力及对医联体内医疗机构带动作用亟待提升。
（二）基层医疗机构基本医疗能力有待提高。在医改过程中，基层卫生院和社区卫生服务中心已全部纳入全额公益性事业单位管理，虽然公共卫生服务建设得到加强，但受政策及医保费用考核等因素制约，基层卫生院配备的药品目录也满足不了群众首诊在基层的要求，绩效考核激励医疗动力弱化。
自从药品零差价改革以来，基层卫生院收支两条线，人员经费有财政基本保障，但绩效考核方案偏向行政化，无法充分体现医疗服务的工作量、工作质量、工作难度和风险技术因素，一定程度上影响了医疗人才的引进和培养。
（三）考核和奖惩机制待进一步完善。虽然我县建立了一系列绩效考评机制，考核指标的设置虽然比较全面，但在重点指标和重点环节上不够突出，利用医保基金对区域内就诊率及医联体内就诊率、可报费用占比、实际补偿比、单病种付费执行率、双向转诊等重点指标奖惩力度不大。
（四）配套政策尚不完善。医联体建设工作是一项系统工程，需多方协调、统筹推进。特别是医保支付政策在引导就医、推动医联体建设发展的过程中发挥着十分重要的作用。目前，财务管理、人员调配、绩效考核、薪酬制度等政策措施还不够细化，医保由市级统筹，各县区无法自行制定相关政策。
（五）信息化支撑能力尚显薄弱。我县基层医疗卫生机构信息化建设的水平还很低，大部分乡镇卫生院未实施医院管理系统，低水平的医疗信息化水平已不能满足群众日益增长的医疗服务需求。
三、工作建议
（一）进一步加大信息化投入，尽快补齐卫生信息化短板。信息共享是网络的最大优势，但目前我县医院信息标准化建设处于起步阶段。实现信息共享是推进医联体建设的最基础工程，只有实现了信息共享，才有望高效利用有限人才资源、高效统筹使用医疗资源，高效实施财务统筹、医保统筹等各项工作。
大部分乡镇卫生院还未建立HIS系统，各医院之间的HIS系统互不兼容，自成体系，存在“信息孤岛”现象，严重阻碍了医疗信息共享与医疗服务水平的提高。医联体建设中应强力推进信息共享平台建设，至少县域内应搭建“横到边、纵到底”的信息共享平台，由县级医疗机构向基层延伸检查检验等服务并推行结果互认，实现心电影像、检查检验、电子病历、健康档案等互联互通。实现医联体内信息“全面共享”，医联体间信息“重点共享”。
（二）以医保政策为纽带，落实好分级诊疗工作。党的十九大明确提出的“使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”的理论来分析，我们就会清晰地认识到，现行的医保支付方式根本就不匹配健康中国的战略和医联体的建设目标，根本无法发挥“对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用”。
现行的医保政策，对医联体来说，只有接诊更多的患者，产生更多的医疗业务，才可能有更多的收益。如果专注疾病预防、健康管理，医联体毫无利益可言。这与大卫生大健康的布局和医联体的建设目标是背道而驰的，也是同“市场在资源配置中起决定性作用”的要求相违背的。
所以，在进行医联体建设的同时，同步推进医保政策调整和医保支付方式改革，意义重大。在激励机制上，通过医保、价格、财政等综合手段，发挥医保激励调节作用，把医疗行为都转化为成本，激励和引导医疗集团主动下沉资源，倒逼医院主动控费，推动工作重心由重治疗向重健康转变，开展家庭医生服务和健康管理的预防保健、分级诊疗和康复护理工作。
